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artrite reumatoide

Pubblicato il 7 Marzo 2016


Diagnosi dell'artrite reumatoide

L'artrite reumatoide è uno degli esempi più importanti delle malattie definite "reumatismi cronici primari", nucleo centrale della reumatologia, che maggiormente impegnano gli specialisti non soltanto dal punto di vista della cura, ma anche da quello diagnostico. Infatti, la grande variabilità delle manifestazioni di esordio, anche a livello articolare (gravita, sedi e numero delle articolazioni colpite), la presenza di un impegno generale (sistemico), la presenza a volte preminente di manifestazioni infiammatorie a carico di strutture extrarticolari come i tendini e le borse, l'andamento cronico continuo o intermittente e la assenza di esami ematochimici specifici a livello diagnostico (anche il famoso "fattore reumatoide", che di questa forma di artrite è un segno importante, non ha valore diagnostico assoluto!) fanno sì che spesso la malattia venga misconosciuta, e quindi non adeguatamente trattata, per tempi anche lunghi.

Non è quindi raro che si giunga a una diagnosi esatta di artrite reumatoide dopo che magari per anni i disturbi lamentati sono stati considerati, e soprattutto curati, come espressioni di malattie più semplici come l'artrosi e la gotta. Questa evenienza è assolutamente da evitare dal momento che, essendo l'artrite reumatoide una malattia ad andamento quasi invariabilmente progressivo e a elevato potenziale invalidante, una corretta diagnosi precoce consente di valersi di terapie che possono se non guarirla, certamente controllarla in modo soddisfacente, a patto che vengano applicate tempestivamente.

natura dell'artrite reumatoide

L'artrite reumatoide, nonostante prediliga le articolazioni (e più avanti vedremo quali soprattutto), è tuttavia una malattia infiammatoria cronica sistemica che interessa cioè anche altri organi e apparati dell'organismo; per esempio, a livello del sistema respiratorio e di quello circolatorio. A ogni modo, in questa sede, ci si occuperà soltanto della componente articolare della malattia.

Questa è riscontrabile nei Paesi occidentali in circa l'1% della popolazione, il che vuol dire che in Italia le persone affette da artrite reumatoide sono all'incirca 600 mila e pertanto va considerata come una condizione morbosa piuttosto diffusa, soprattutto fra persone di età compresa fra i trenta e i sessantanni. Esiste anche una forma che colpisce soggetti al di sotto dei 15 anni; in questi casi si parla di Artrite Reumatoide Giovanile, malattia che ha una propria identità e che qui non viene considerata. Relativamente alle manifestazioni articolari, le donne ne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini, mentre gli uomini presentano con maggior frequenza disturbi sistemici.

Le cause prime della malattia sono ancora sconosciute, anche se è oramai acquisito che l'artrite reumatoide si manifesta in soggetti geneticamente predisposti quando vengano esposti a un evento in grado di scatenare tutta una complessa serie di reazioni immunitarie infiammatorie.

A livello delle articolazioni, tali reazioni di natura infiammatoria interessano la membrana sinoviale la cui normale struttura viene a essere profondamente alterata, con la formazione del cosiddetto "panno sinoviale" in grado di aggredire, erodere e distruggere la cartilagine articolare, l'osso e le altre strutture articolari. Il liquido sinoviale delle articolazioni in preda al processo reumatoide perde le sue normali caratteristiche fisiche (trasparenza, viscosità) e diviene torbido, di colore giallo-verdastro e poco vischioso.
Il processo reumatoide, sia nella fase aggressiva infiammatoria sia nella fase tardiva fibrosica, è in grado di provocare gravi e irrimediabili alterazioni anatomiche e strutturali dei capi articolari, con imponenti deformità e i danni funzionali altamente invalidanti.

Anche la muscolatura viene intensamente interessata dalla malattia, dapprima con contratture e in seguito con modificazioni involutive, atrofia, determinata sia dal disuso, conseguente all'impotenza funzionale dell'articolazione, sia da processi infiammatori reumatoidi che colpiscono direttamente i muscoli.

manifestazioni dell'artrite reumatoide

Molto frequentemente l'artrite reumatoide ha un esordio subdolo e insidioso, con sintomi del tutto aspecifici: periodi più o meno lunghi di malessere generale, caratterizzati da una persistente sensazione di inspiegabile stanchezza e da una appena avvertibile febbricola. Più raramente, l'esordio della malattia è contrassegnato da un rimarchevole stato febbrile resistente alle comuni terapie antipiretiche. Sono le manifestazioni articolari, a ogni modo, che contrassegnano l'esordio della malattia e che di solito spingono la persona colpita a consultare il medico.

Nella maggioranza dei casi si verifica un graduale instaurarsi di una sintomatologia dolorosa, associata a una rigidità generale che tuttavia è più marcata a livello dei distretti articolari interessati. Nell'artrite reumatoide, la rigidità delle articolazioni è soprattutto presente al risveglio e richiede un lasso di tempo relativamente lungo (alcune decine di minuti) per essere vinta.

Anche se tutte le articolazioni possono essere interessate nell'artrite reumatoide, le articolazioni più frequentemente colpite all'esordio sono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi (interfalangee, metacarpofalangee, metatarsofalangee). Col tempo il processo artritico finisce per interessare un numero sempre crescente di articolazioni, tra le quali anche le grosse giunture (ginocchia, gomiti, spalle). L'andamento del processo artritico ha tipicamente un carattere aggiuntivo e centripeto (generalmente vengono colpite prima le articolazioni più periferiche e successivamente quelle più vicine al tronco), simmetrico e bilaterale (le stesse articolazioni delle due mani, le due ginocchia).

Le articolazioni colpite sono dolenti anche a riposo e il dolore viene accentuato sia dalla palpazione sia dai movimenti, mentre la muscolatura periarticolare è contratta e dolorante.
Un tratto molto tipico dell'artrite reumatoide è il riacutizzarsi dei dolori articolari durante il riposo notturno, associato a una consistente difficoltà a trovare una posizione nel letto che non provochi dolore.
I segni dell'infiammazione possono essere più o meno evidenti: solitamente le articolazioni colpite appaiono tumefatte e calde, presentando alla palpazione una caratteristica pastosità.

La funzionalità articolare, già compromessa fin dall'inizio della malattia sia dal dolore sia dalle contratture muscolari, può essere progressivamente limitata dalla retrazione delle capsule articolari e dalla dislocazione delle ossa, con conseguente impotenza funzionale e deformazioni rilevanti che possono essere aggravate da atteggiamenti posturali viziati assunti dal paziente per evitare il dolore.
Tra le deformazioni più tipiche che caratterizzano l'artrite reumatoide vanno ricordate quelle delle dita della mano: le deviazioni "a colpo di vento", "dell'abbottonamento" e "a collo di cigno". Atteggiamenti abnormi possono verificarsi anche per compromissione delle grandi articolazioni.

diagnosi

La diagnosi di artrite reumatoide è essenzialmente una diagnosi clinica e il medico è chiamato in prima persona a formularla senza poter far troppo affidamento su dati strumentali e di laboratorio. Non è una diagnosi agevole ed è sicuramente una diagnosi "pesante" che impegna chi la fa e chi la riceve.
Si è già detto quanto non sia facile diagnosticare un'artrite reumatoide all'esordio, anche per il fatto che non vi è alcun esame di laboratorio specificamente adatto a individuare la malattia. In qualche misura è naturalmente utile la ricerca nel sangue del cosiddetto "fattore reumatoide", una proteina anticorpale spesso, ma non sempre, presente nelle persone affette da artrite reumatoide; utili, ma non tanto all'esordio della malattia, sono gli esami radiologici.
Più rivelatori sono l'insieme di sintomi e segni che, combinati fra loro, possono consentire di formulare una diagnosi di artrite reumatoide con buona approssimazione: la rigidità mattutina, il riscontro e le caratteristiche della sofferenza articolare in almeno tré distretti, la distribuzione simmetrica dell'impegno articolare, le manifestazioni sistemiche.

qualità della vita

Formulare per tempo una diagnosi corretta di artrite reumatoide e quindi provvedere a un tempestivo trattamento mirato è certamente importante per mantenere nel tempo capacità funzionali e una qualità di vita il più normale possibile. A tal fine è fondamentale una corretta vantazione e un attento monitoraggio nel tempo delle capacità funzionali delle persone affette da artrite reumatoide. Nel corso degli ultimi decenni sono stati proposti numerosi metodi per mettere a punto degli indici di funzionalità articolare.

Ai fini di questa opera divulgativa, vale forse la pena di rifarsi al cosiddetto "Indice di Lee", largamente usato fin dalla sua presentazione nel 1973 e basato sul grado di incapacità nell'esecuzione di 17 movimenti rappresentativi del vivere quotidiano. Questo e altri indici sono molto utili perché consentono anche di valutare il decorso della malattia, in modo abbastanza soddisfacente, in rapporto alle terapie approntate.

cure

I pazienti affetti da artrite reumatoide possono essere suddivisi in tré gruppi: un primo gruppo (circa il 10% del totale) comprende pazienti che hanno avuto un'artrite transitoria in più articolazioni (poliartrite) alla quale ha fatto seguito una remissione duratura; un secondo gruppo (circa l'80% dei pazienti) comprende quei pazienti in cui la malattia, pur avendo un'evoluzione cronica progressiva, è caratterizzata da un continuo alternarsi di fasi di riacutizzazione e fasi di remissione più o meno durature; un terzo gruppo (circa il restante 10%) comprende pazienti con l'andamento meno favorevole della malattia.

Per tutti è comunque fondamentale una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo.

La terapia dell'artrite reumatoide è finalizzata a quattro obiettivi principali:

  1. mettere sotto controllo o quanto meno attenuare le conseguenze dei processi infiammatori, primo fra tutte il dolore
  2. bloccare o quanto meno rallentare l'evoluzione della malattia
  3. preservare e/o recuperare la funzionalità delle articolazioni colpite
  4. prevenire e/o correggere le deformazioni delle articolazioni

Il perseguimento di questi obiettivi è possibile mediante l'impostazione di un programma terapeutico personalizzato a seconda dello stadio di sviluppo della malattia, della sua durata e dei suoi effetti.

provvedimenti di carattere generale

  • Innanzitutto è opportuno eliminare i sovraccarichi delle articolazioni, per esempio aggiustando la dieta nei casi di pazienti in sovrappeso;
  • ridurre le attività fisiche gravose, senza tuttavia dimenticare che è utile mantenerne una moderata in quanto serve a prevenire i deficit di forza e i volumi dei muscoli (ipostenia e ipotrofia) e la rigidità delle articolazioni (il completo riposo a letto è consigliabile soltanto nelle fasi acute della malattia);
  • prendere l'abitudine di un riposo pomeridiano di 1-2 ore;
  • per alleviare la rigidità mattutina, ricorrere a un bagno o una doccia calda al risveglio;
  • se è possibile, praticare il nuoto, naturalmente in una piscina riscaldata;
  • dormire su un materasso abbastanza rigido e sotto coperte calde, ma non pesanti per evitare pressioni sulle articolazioni;
  • alleviare la manualità quotidiana (vestirsi, mangiare ecc.) valendosi dei numerosi ausili studiati appunto per le persone che hanno difficoltà a usare le mani, afferrare gli oggetti, camminare ecc.

terapia farmacologica

Nell'artrite reumatoide vengono usati tre gruppi di farmaci:

  • il primo gruppo comprende farmaci antinfiammatori e analgesici, soprattutto utili per controllare i sintomi della malattia (dolore, rigidità ecc);
  • il secondo gruppo comprende i cosiddetti "farmaci di fondo", in qualche misura capaci di controllare i meccanismi che sottostanno ai processi patologici caratterizzanti la malattia;
  • il terzo gruppo comprende "farmaci di appoggio", destinati a sostenere il paziente in alcune situazioni patologiche che possono manifestarsi nel corso della malattia principale e che concorrono a peggiorare la sua qualità di vita. I farmaci d'appoggio maggiormente utilizzati sono i gastroprotettori, le vitamine, i farmaci attivi sul trofismo osseo, i sali di ferro, gli antidepressivi e gli ansiolitici.

Nell'artrite reumatoide la terapia con farmaci ha un ruolo preminente, e avendo la malattia un decorso cronico, il ricorso ai tarmaci è praticamente a tempo indeterminato; per questa ragione, oltre a essere di prescrizione prevalentemente specialistica perché si tratta di farmaci difficili da gestire, occorre controllarne periodicamente gli effetti. Nei pazienti con una o poche articolazioni particolarmente sofferenti, possono trovare indicazione le infiltrazioni locali di farmaci antinfiammatori ad azione ritardata, ma in un numero limitato (non più di tre per localizzazione nel corso di un anno).

terapia fisica

Nell'artrite reumatoide, il mantenimento o il miglioramento dello stato di nutrizione e di funzionalità dei muscoli e delle articolazioni sono affrontati anche mediante terapia fisica: la cyclette e il già ricordato nuoto in vasca riscaldata sono particolarmente utili (assolutamente controindicate invece la fangoterapia e le sabbiature). Hanno una influenza benefica e tonificante sul decorso della malattia anche i soggiorni in località climatiche marine o montane.

terapia occupazionale

La capacità di adattamento alla malattia e ai suoi effetti può essere migliorata praticando attività lavorative o hobbistiche, eventualmente con l'aiuto di attrezzi particolari, tese a mantenere in funzione, ma senza caricarle, le articolazioni e le strutture anatomiche annesse.

terapia ortesica e chirurgica

Vi sono ausili ortesici (scarpe ortopediche, ginocchiere, bastoni ecc.) che possono contribuire ad alleviare, se non proprio a risolvere, alcuni problemi derivati dai danni articolari che sono la conseguenza della malattia. Infine, è opportuno ricordare che anche la chirurgia può contribuire ad affrontare la compromissione della funzionalità articolare prodotta dall'artrite reumatoide, secondo termini che possono essere preventivi, riparativi, sostitutivi.

conclusioni

In complesso si può dire che l'artrite reumatoide è una malattia estremamente complessa, con risvolti anche drammatici, che necessita di complicati interventi terapeutici e di un attento monitoraggio nel tempo da parte di medici specialisti particolarmente preparati.

valutazione della capacità funzionale nell'artrite reumatoide (indice di Lee)

Il paziente è in grado di:

  1. ruotare la testa da sinistra a destra e viceversa?
  2. pettinarsi allla base della nuca?
  3. chiudere i casssetti solo con la forza delle braccia?
  4. aprire le porte?
  5. sollevare una teiera piena?
  6. sollevare alla bocca una tazza con una mano?
  7. girare la chiave nella toppa?
  8. tagliare la carne con il coltello?
  9. spalmare il burro?
  10. caricare l'orologio?
  11. camminare?
  12. camminare senza aiuto, bastone, stampelle?
  13. salire una rampa di scale?
  14. scendere una rampa di scale?
  15. stare in piedi a ginocchia estese?
  16. stare sulla punta dei piedi?
  17. piegarsi per raccogliere qualcosa dal pavimento?

Per ogni movimento si stabilisce un punteggio a seconda della incapacità particolare:

  • 0 (zero) = abilità completa
  • 1 (uno) = abilità limitata da dolore, rigidità o debolezza
  • 2 (due) = inabilità completa

La somma dei valori di inabilità fornisce un indice della capacità funzionale, che in parte significa anche qualità della vita del paziente.

fonte: farmarca


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